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Le 4ème niveau de sédation dentaire : La neurolept-analgésie.

Les soins dentaires sans douleur sous sédation dentaire : La neurolept-analgésie ou le coma de stade 1 induit par le médecin anesthésiste.

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Le docteur Jérôme Weinman chirurgien dentiste à Paris et médecin dentiste à Genève à structuré ses plateaux techniques, dans ses cabinets parisiens ou genevois, de façon à pratiquer des soins dentaires sans douleur et sans peur grâce à la sédation consciente ou semi consciente ou même inconsciente.

A Genève en Suisse et à Paris en France, des patients ayant soit peur du dentiste (dentophobie, stomatophobie) soit simplement désireux de confort et de rapidité lors de leurs traitement dentaires, peuvent être soignés sans peur et sans douleurs grâce à l’utilisation de différentes techniques de sédation dentaire.

 Voici  la présentation des différentes techniques de sédation pour les patients qui ont peur du dentiste ou qui souhaitent avoir de longues séances de soins dentaires compactés au cabinet dentaire, soit parce qu’ils sont pressés par leur travail, soit parce qu’ils sont loin des centres d’excellence dentaire à Paris ou à Genève.

Vous pouvez visionner le site internet spécifique qui traite de la peur panique du dentiste: www.peurdudentiste.com ou www.peurdudentiste.ch

Un centre de traitement dentaire sans douleur à Paris et des soins dentaires sans douleur en Suisse a été ouvert à Genève.

 

La neurolept-analgésie : Le patient est plongé dans un coma artificiel de niveau 1, contrôlé par le médecin anesthésiste réanimateur

 

C’est le quatrième niveau de sédation par l’induction d’un coma de stade 1 par des drogues injectables par voie intraveineuse, juste avant et pendant l’intervention, de la famille des benzodiazépines, d’où le nom de neurolept-analgésie.

Avantages :

C’est une sédation intéressante pour les patients :

– Qui ont peur du dentiste, sont phobiques du dentiste ou ont des réflexes nauséeux lors des soins dentaires.
– Qui souhaitent avoir de longues séances de soins dentaires compactés au cabinet dentaire, soit parce qu’ils sont pressés par leur travail, soit parce qu’ils sont loin des centres d’excellence dentaire à Paris ou à Genève. 

– Mais qui d’une façon générale nécessitent une surveillance accrue de leurs fonctions vitales à cause d’un mauvais état général.

 

L’injection par le médecin anesthésiste réanimateur de calmants très puissants avant et pendant les soins ou la chirurgie au bloc opératoire induit un coma de stade 1 sur une échelle de 4 (Le niveau 4 ou « coma dépassé » est un état de mort cérébrale).

Ce protocole est souvent réservé à des cas particuliers pour des patients qui nécessitent une surveillance particulière de leur fonctions vitales au bloc opératoire en clinique.

En Suisse, les patients doivent être intubés comme lors d’une anesthésie générale ou avoir un masque laryngé, mais cette sédation peut être effectuée au cabinet dentaire.

 

Le patient n’a aucune conscience des soins qui lui sont pratiqués, ni du temps qui passe et il est plongé dans un coma léger.

Ce protocole est totalement adaptable aux circonstances pendant l’intervention. Le contrôle des effets n’est pas aléatoire selon les gens mais au contraire parfaitement maitrisé par le médecin anesthésiste réanimateur qui reste à coté du patient tout au long de la séance.

Les effets peuvent être prolongés dans le temps à la demande dans une limite raisonnable de 5 heures.

Il permet de faire tous types d’interventions, des plus simples pour des patients phobiques du dentiste, qui ont peur du dentiste ou qui ont des réflexes nauséeux, aux plus complexes comme de la chirurgie buccale, la chirurgie parodontale, la chirurgie implantaire et pré-implantaire pour des patients éloignés géographiquement et qui souhaitent compacter les séances dans le confort.

Voir le chapitre :  sedation dentaire & one shot concept

L’implantologie avec la pose d’implant dentaire sous anesthésie générale ou sous sédation par diazanalgésie ; greffe gingivale ; chirurgie dentaire esthétique ; les prothèses dentaires ; prothèses dentaires cosmétiques ; comblement osseux ; greffe osseuse dentaire ; comblement de sinus ; chirurgie maxillo-faciale ;  ostéotomie osseuse ; les  PRF et  PRP avec le  relargage de facteurs de croissance osseux la stimulation des cellules souches et les Bone Morphogenetic Protein ; les substitut osseux alloplastiques ; les greffes autogènes ; les allogreffes ; les hétérogreffes ; la pose de membrane collagène ; la chirurgie buccale ; la chirurgie parodontologie ; la chirurgie dans le but d’implantologie, etc.

Il peut être pratiqué au sein d’un cabinet dentaire en Suisse, ce qui n’est pas le cas en France pour des raisons de réglementation où il doit être pratiqué au sein d’un bloc opératoire

Inconvénients :

Ce protocole doit être pratiqué par un médecin anesthésiste réanimateur parfaitement entrainé à ce type de technique.

Ce protocole ne peut pas être répété autant de fois que nécessaire car c’est un « coma induit » et non un « sommeil induit » (Voir le chapitre diazanalgésie).

Le risque intrinsèque de plonger le patient dans un « coma réduit » limite ses indications et interdit la répétition de ce protocole sans faire prendre un risque inadapté au patient.

 

La sédation dentaire par neurolept- analgésie: définition générale

La sédation profonde par neurolept-analgésie est une méthode d’anesthésie par voie intra-veineuse associant un analgésique (médicament agissant contre la douleur) et différents médicaments qui mettent le patient dans un sommeil profond ou coma de stade I.

Ce protocole tire son nom d’un famille de médicament les « neuroleptiques » qui étaient les médicaments injectés de prédilection par le passé. Cette classe de médicaments est remplacée par des produits plus adaptés et modernes mais la plupart du temps le nom est resté pour ce protocole.
Ce protocole anciennement appelé “neurolep-analgésie” ou “benza-analgésie” ne peut être réalisé que par un médecin anesthésite-réanimateur.

 

Le protocole de la sédation dentaire dite  “semi-inconsciente” par injection de calmant par voie intraveineuse:

Le protocole commence par une induction par des benzodiazepines et l’inhalation du mélange protoxyde d’azote (MEOPA).

Puis l’adjonction d’un hypnotique d’action courte comme le PROPOFOL (Diprivan) et l’entretien du coma de stade I est réalisé par des injections successives ou continues avec une pompe d’hypnotiques comme des benzodiazépines (Midazolam) ou également des morphiniques puissant mais à action courtes n’induisant pas de pause respiratoire (Sufenta ou Remifentanil).

 

Le patient n’est pas mis dans un coma de stade II et par conséquent il reste en ventilation spontanée et n’est en générale pas relié à un respirateur artificiel.

L’injection est complétée par une anesthésie locale ou loco-régionale qui permet, par différentes techniques, de n’insensibiliser que la partie du corps sur laquelle se déroulera l’opération. Son principe est de bloquer les nerfs de cette région en injectant à leur proximité un produit anesthésique local.

Nota Bene : le terme “neurolept-analgésie” est impropre la plupart du temps car les neuroleptiques type DROPIRIDOL ou DROLEPTAN n’ont plus l’A.M.M. (autorisation de mise sur le marché) pour les anesthésies habituelles. Ils sont réservés à la R.E.A. avec un traitement psychiatrique, ou utilisés selon un protocole contre les vomissements.

 

L’intérêt de la sédation dentaire consciente par la neurolept-analgésie pour des soins dentaires sans douleur.

La sédation profonde est une technique par abord veineux de mise en coma de stade I.

Elle est quasiment sans danger mais peut être répétée avec certaines limites.

On peut ainsi mener à bien d’importants travaux dentaires ou des interventions chirurgicales complexes. Toutefois, le protocole étant assez lourd, il est réservé à des indications particulières :
– Soit parce que les actes qui doivent être pratiqués sont très invasifs et nécessitent en sédation profonde.
– Soit parce que le patient a une fragilité ou une pathologie particulière qui nécessite une surveillance accrue de ses fonctions vitales.

 

Dans ces conditions, ce protocole sera préféré à l’anesthésie générale, le plus souvent parce que une série d’actes longs doivent être pratiqués qui nécessitent la répétition des séances, ce qui est une contre-indication à l’anesthésie générale.
L’ensemble des interventions (taille des dents, prise d’empreinte, pose des dents provisoires, etc.) peut être regroupé en 1 à 2 rendez-vous au bloc opératoire. Corrélativement, la souffrance et les phases de stress ont une emprise moins longue sur le patient.

Seules les séances de pose de prothèses doivent être différées, le temps que le laboratoire de prothèses les réalise.

La méthode de sédation profonde rend possible la diminution du nombre et du temps des interventions, réduisant ainsi également la douleur et les phases de stress. Ce protocole est particulièrement indiqué pour des patients fragiles, âgés ou présentant des pathologies particulières.

 

Les effets de la sédation dentaire consciente par la neurolept-analgésie pour des soins dentaires sans douleur.

La sédation profonde peut être proposée chaque fois qu’un geste opératoire douloureux doit être pratiqué sans qu’il ne nécessite une anesthésie générale.
L’anesthésie obtenue est un coma de type I sans ventilation artificielle.

Elle diminue la tension émotionnelle et l’anxiété et cette sérénité est accompagnée d’une indifférence psychologique envers les stimuli douloureux et le temps qui passe.

Elle est systématiquement complétée par une anesthésie locale ou loco-régionale.

Son emploi est parfois suivi d’une amnésie transitoire rétrograde, en conséquence de quoi le patient ne se souvient pas ou peu de l’intervention. La dose de médicaments étant moindre que dans l’anesthésie générale, le patient se réveille plus rapidement et retourne à son domicile quelques heures après l’acte, mais toujours accompagné.

 

Précautions à prendre

Une recherche d’allergie doit être effectuée lors de la consultation d’anesthésie. L’anesthésiste enquête sur les antécédents médicaux.

Si le patient est sujet à une insuffisance respiratoire, le médecin doit le placer sous surveillance stricte.

De toute façon le surveillance se fait avec un monitoring cardio-vasculaire, voire une livraison continue de l’oxygénation du sang avec un contrôle par un saturomètre.

 

L’amnésie rétrograde :

Il est fréquent qu’un phénomène d’amnésie dite « rétrograde » soit observé après la diazanalgésie.

Cela veut dire par exemple, que le patient qui se sera relevé aura conversé avec le chirurgien et l’anesthésiste après son réveil au cabinet tout à fait normalement, peut ne pas se souvenir avoir vu ces personnes à son retour chez lui après s’être « rendormi dans son canapé ».

Ce type d’amnésie passagères est très intéressante pour les patients phobiques parce qu’ils auront pas ou peu de souvenirs de leurs soins au cabinet dentaire. Ce phénomène est classique mais pas obligatoire et dépend de la sensibilité de chacun aux produits utilisés.

Il est totalement sans danger si une personne veille sur le patient afin de vérifier qu’il rentre bien chez lui sans incidents de parcourt.

Toutefois compte tenu de cet état de faiblesse passagère, le principe de précaution exige que tous les patients soient raccompagnés chez eux par un proche et que cette personne reste quelques heures à lui tenir compagnie afin de vérifier que tout ce passe normalement.

 

Déroulement de la sédation dentaire consciente par la neurolept-analgésie pour des soins dentaires sans douleur.

Une consultation d’anesthésie est légalement obligatoire avant de réaliser une sédation profonde afin d’évaluer l’état de santé et les contre-indications possibles.

Dans les heures précédant l’intervention, une prémédication est administrée pour supprimer l’angoisse liée à l’attente et potentialiser l’effet de la sédation profonde.

Le patient doit être à jeun depuis six heures avant l’intervention.

Au sein d’un bloc opératoire spécialisé pour ce type de protocole, le médecin anesthésiste réalisera un abord veineux en plaçant une perfusion dans le bras pour permettre d’injecter les médicaments.

Les médicaments (neuroleptiques ou benzodiazépines) associés à un analgésique morphinique puissant entraînent un assoupissement. Pendant cette période le patient respire lentement, comme dans le sommeil. Un apport d’oxygène est inutile s’il n’y a pas d’apnées du sommeil.

 

Effets indésirables et contre-indications

Suite à l’injection de benzodiazépines et morphiniques, ce protocole peut être responsable de somnolences après l’opération. Les autres contre-indications de la sédation profonde sont la maladie de Parkinson, car cette technique risque d’en aggraver les symptômes ; le phéochromocytome (tumeur de la glande médullosurrénale), car la sédation profonde peut provoquer dans ce cas une poussée d’hypertension artérielle ; enfin, l’hypovolémie (diminution du volume sanguin), car elle peut entraîner une baisse de la tension artérielle et de la fréquence cardiaque.

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